Medicinska dokumentacija. Punjenje i skladištenje

K medicinske ustanove

U jedinstvenim oblicima označava vrstu određenog dokumenta, format i uvjete njezine pohrane. Popunjeni obrasci izvješća trebaju biti točni, pouzdani, pravodobni, s maksimalnom potpunosti. Standardizirani dizajn osnovna dokumentacija na nosaču papira olakšava daljnju obradu u elektroničkom obliku, računovodstvo i analizu. Ovo zauzvrat je važno za planiranje aktivnosti, analizu rada osoblja, procjenu opterećenja zdravstvenih ustanova, učinkovitost njihovih aktivnosti, pružanje statističkih podataka regulatornim tijelima.

Dokumentacija se vodi u skladu sa zakonom o medicinska tajna. Informacije sadržane u njemu ne smiju se otkrivati ​​trećim stranama na isti način kao što nije dozvoljeno prenositi takve dokumente nikome. Naravno, u mnogim slučajevima moguće su iznimke:

1. Na zahtjev, kopije potrebnih obrazaca mogu se dati pacijentu, ali ne i izvorniku.
2. Uz pristanak osobe, podaci iz njegovih dokumenata mogu se prenijeti za publikacije, istraživanje, obuku.
3. Ako građanin ne može donijeti odluku zbog zdravstvenog statusa, dopušteno je bez njegovog pristanka dati informacije samo u svrhu liječenja.
4. Prijenos informacija treće strane su također moguće u slučajevima gdje postoji opasnost od masivnog širenja zaraznih bolesti ili trovanja.
5. Nije potrebna suglasnost maloljetnika na prijenos informacija roditeljima ili skrbnicima za daljnje liječenje.
6. U obavljanju suđenje medicinske evidencije mogu se prenijeti na zahtjev nadležnih tijela.

Uvjetno, sva medicinska dokumentacija može se podijeliti u nekoliko tipova:

1. Dokumenti koji opisuju stanje bolesnika, dijagnozu, medicinska imenovanja tijekom razdoblja promatranja u jednoj od medicinskih ustanova. Primjeri uključuju "Polikliniku za ambulante ili spavanje", "Povijest rođenja", "Pojedinačna kartica trudnice".
2. Dokumenti koji pružaju komunikaciju između različitih medicinskih ustanova U pravilu oni nose informacije o trenutnom stanju pacijenta i potrebama poduzimanja određenih mjera (na primjer, "Ekstrakt s liječničke kartice").
3. Dokumenti koji reflektiraju rad medicinskog osoblja izravno ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Također je moguće podijeliti sve dokumente ovisno o ustanovama i stručnjacima koji ih koriste. To uključuje, na primjer, dokumentaciju govornog terapeuta, ginekologa, forenzičkih liječničkih pregleda, ambulante medicinsku njegu i druge.