Održavanje medicinskih zapisa i evidencija: pravila i zahtjevi

Liječenje računovodstvenu i izvješćivačku dokumentaciju

Opće informacije

Medicinski zapisi trebaju se shvatiti kao sustav praznih oblika. Namijenjeni su za bilježenje rezultata dijagnostičkih, terapijskih, sanitarno-higijenskih, preventivnih i drugih mjera. Medicinski zapisi Također se koristi za analizu i sintezu informacija.

oblik

Savezna naredba "O održavanju medicinskih zapisa" daje posebna pravila za obrasce koji se koriste u zdravstvenim ustanovama. Većina podataka je zabilježena u različitim dokumentima. Na primjer, to bi mogla biti slučajna povijest, rezultat studije, recept, preporuka za dijagnozu ili terapiju i tako dalje. Održavanje medicinskog računovodstva i izvješćivanja uključuje popunjavanje određenih odjeljaka, izrada tablica, grafikona i drugih stvari. Stručnjaci bi trebali moći ispuniti standardne obrasce.

Osnovne informacije

Održavanje medicinskog računovodstvenog i izvješćivačkog dokumenta provodi se u svrhu prikupljanja i kasnije sažetka informacija kao što su:

• Putovnice i demografske informacije. Sadrži informacije o nazivu. pacijenta, godine i mjesta rođenja, rođaka, specifičnih aktivnosti.
• Informacije o funkciji i strukturi zdravstvenih ustanova. Odražavaju specifičnosti aktivnosti organizacije. Na primjer, mogu biti podaci o mogućnosti provođenja u određenoj instituciji instrumentalne ili laboratorijske dijagnostike.
• Statističke i upravljačke informacije. Ona čini osnovu za naknadno bilježenje statističke statistike, kao i parametre koji karakteriziraju djelatnost liječnika, odjela i institucija općenito. Ti podaci uključuju, na primjer, točnost dijagnoze u skladu s WHO klasifikatorom, duljinu boravka pacijenta u liječenju, razinu oporavka pacijentovog učinka i tako dalje.
• Planirani pokazatelji. To uključuje informacije o računovodstvenim i ekonomskim aktivnostima ustanova.

Ujedinjenje podataka

U svim istim vrstama ustanova zadržava se primarna medicinska dokumentacija, koja se utvrđuje listom, što upućuje na vrstu dokumenta (obrazac, časopis itd.), Oblik i vrijeme njegovog skladištenja. Uzorci obrazaca za registraciju i pravila za njihovo ispunjavanje sadržani su u albumu koji je odobrio Ministarstvo zdravstva. Postoje određena pravila za održavanje primarne zdravstvene evidencije. One osiguravaju ujedinjenje vrijednosnih papira. Postojeći oblici upravljanja medicinskim dokumentima olakšavaju obradu informacija. Odobreni od strane Ministarstva zdravstva standardni obrasci prilagođeni su mehaniziranoj analizi pomoću računala.

Održavanje medicinskih zapisa i izvješća: glavni zadaci

Oblici ispunjeni u skladu s normama odražavaju opseg i prirodu aktivnosti ustanova. Održavanje medicinskih zapisa u poliklinici, primjerice, nužno je za daljnje planiranje aktivnosti usmjerenih na poboljšanje stanja zdravlja i pomaganje građanima. Osim toga, statističke informacije pružaju se zdravstvenim tijelima na različitim razinama. Pridržavajući se pravila primarne medicinske dokumentacije, stručnjaci doprinose formiranju odgovarajućih procjena učinkovitosti aktivnosti institucija općenito.

Osnovni standardi za punjenje

Među najvažnijim zahtjevima koji se nameću u dokumentaciji, uključuju se:

• Pravovremenost i cjelovitost zapisa.
• Medicinska pismenost.
• Autentičnost.

Medicinski zapisi su radovi koji imaju samo službenu svrhu. U tom smislu, on bi trebao biti dostupan onima koji ga koriste na profesionalnoj razini.

Pacijentna kartica

Smatra se glavnim medicinskim dokumentom. Karta je postavljena za svakog posjetitelja. Priroda patologije, učestalost i trajanje posjeta, dijagnoza i propisana terapija ne utječu na zahtjeve za vođenje medicinskih zapisa. U pravilu, kartica se popunjava svake posjete liječniku. Specijalist daje informacije o pacijentovim pritužbama, dijagnozama, propisanim lijekovima, tijeku terapije i njegovoj učinkovitosti.

Specifičnosti karte

Norme za popunjavanje ovog dokumenta, kao i druge vrijednosne papire zdravstvene ustanove, određene su posebnim redom Ministarstva zdravstva iz 2004. godine. Konkretno, stručnjacima se upućuju da podatke o kartici privremene i trajne. Potonji sadrže nekoliko stavki koje moraju biti popunjene. Prije svega, to su osobni podaci pacijenta. Također je potrebno sastaviti tablicu rafiniranih dijagnoza. Na poklopcu je kartice. Informacije o invaliditetu i drugim teškim patologijama nazivaju se i trajni podaci. I konačno, broj stavki koje treba ispuniti uključuje rezultate planiranih inspekcija. Za svakog bolesnika u bolnici, kao i za odjel bolnice, postavljena je zasebna kartica. Poseban je uzorak ispunjen tijekom evakuacije.

Napišite epikrizu

Održavanje medicinskih zapisa u ambulantnoj klinici pretpostavlja ne samo prikupljanje informacija izravno u ustanovi koju je posjetio pacijent. Kartica također bilježi podatke o tretmanu koji se dogodio izvan nje. U tu svrhu, iscjedak epicrisis. Ako je neko vrijeme neko vrijeme liječeno u bolnici, njegova je kartica, naravno, tijekom tog razdoblja bila u ustanovi u kojoj se nalazila u registru. Budući da su pravila liječničkog dokumenta dužna uključiti sve podatke o zdravlju građana, izdaje se iz njega iz povijesti bolesti. Epicrisis iscjedka zalijepljen je na kartu.

Medicinski zapisi u bolnici

Pored drugih dokumenata koje je utvrdio Ministarstvo zdravstva, u toj je ustanovi ispunjen poseban obrazac. To je obrazac 027 / y. Ona zamjenjuje epikrizu. Popunjeni obrazac 027 / y izdaje se izravno u bolnici. Ova se pomoć također koristi u slučajevima kada je potrebno nadopuniti podatke na jednoj kartici s podacima iz druge. Takve situacije nastaju, osobito, kada pacijent posjeti više ustanova odjednom. Budući da pravila medicinske dokumentacije uvijek obvezuju pacijenta na karticu koja nije podvrgnuta uklanjanju iz bolnice ili poliklinike, onda su u tom slučaju formirana nekoliko.

Značajke punjenja

Zapravo, iscjedak epikrisa, poput oblika 027 / y, kratka je medicinska povijest. Izdana je nakon otpusta iz ustanove. Zapravo, dakle, dokument se zove - iscjedak. Odražava rezultate liječenja. Ovdje valja reći da je ovaj dokument, u načelu, vrsta episkripse u najširem smislu te riječi. Ovo posljednje djeluje kao zaključak, određenu prosudbu o uzrocima patologije, procesu i prirodi terapije, promjenama stanja pacijenta, ishodu liječenja i tako dalje.

informacije

Ovi dokumenti imaju svoje specifičnosti. Od ostalih radova, oni se razlikuju u izravnosti i direktnoj komunikaciji izravno s pacijentima. Potonji je zbog činjenice da su formalizirani radi prijenosa pacijenta na prezentaciju na mjestu potražnje. U najdetaljnijem obliku, pomoć je deskriptivnog tipa. Međutim, u praksi nema toliko. Obično, reference imaju smanjeni oblik. Jedan od najočiglednijih primjera je epicrisis koji je gore spomenut. Ili pomoć u vrtiću ili školi.

Uobičajene pogreške ispunjavanja

Među najčešćim kršenjima dokumentacije u instituciji su sljedeće:

• Nedostatak opravdanja za hospitalizaciju, kliničke i preliminarne dijagnoze.
• Nedostaci u opisu prigovora, objektivni pregled, anamneza.
• Nedostatak osnova za bilo kakve intervencije.
• Neispravna registracija zapisa propisanih lijekova.
• Nedostatak svijesti o pacijentu i njegovo dobrovoljno pristanak na intervenciju.
• Niska informativnost epikrisa, zapisi konzultanata, dnevnici.
• Nedostatak indikacija rezultata terapijskih mjera.
• Ne uvođenje u dokument o vremenu pregleda pacijenta od strane liječnika ili konzultanata, kao i podataka o vođenju kirurškog zahvata.
• Formalna priroda informacija, nečitljivost i nepažnje punjenja, slomljena kronologija u prikazivanju informacija. Odsustvo potpisa liječnika ili voditelja odjela.
• Odsutnost podataka o dinamičkom praćenju bolesnika i stupanjski epicrisis.

Valja napomenuti da mnogi deskriptivni dokumenti, osobito iscjedak epikrisa ili medicinska povijest, zahtijevaju znatan trud stručnjaka. Ipak, nemoguće je učiniti bez postupka za njihovo punjenje.

U zaključku

Zakonodavstvo koje regulira zdravstveni sustav stalno se poboljšava. Uzimaju se u obzir međunarodni standardi, donose se nove norme koje se odnose na punjenje i vođenje računovodstvenih i izvješćivanja u institucijama. Na razini vlade zadatak je pružiti zaposlenicima najdjelotvornije alate za prikupljanje i sažimanje podataka. Istodobno, država postavlja cilj da olakša rad liječnika, stvara uvjete pod kojima izvršenje relevantnih dokumenata neće ometati njegovu glavnu aktivnost, već pridonijeti tome. Nadležno upravljanje medicinskim dokumentima danas ima najvažnije državno i društveno značenje.