Tromboembolija plućne arterije: uzroci, dijagnoza, simptomi i liječenje

Plućna embolija su teški oblik plućne cirkulacije. Razvija se kao rezultat embolizacije grana plućne arterije s plinovitim mjehurićima ili koštanom sržom, amnionskom tekućinom, trombom. I plućne embolije (PE) - najčešći tip opstrukcije (60%) arterija, plućna promet, iako je u usporedbi s drugim kardiovaskularnih bolesti karakterizira niska frekvencija (oko 1 na 1000). No, visoka stopa smrtnosti prije primarnoj liječničkoj kontakt i poteškoće u dijagnostici i liječenju ove bolesti učiniti izuzetno opasna za pacijenta.

Što je PE?

Tromboeboliya - začepljenja lumena krvne žile krvnim ugruškom, tromba. U slučaju plućne embolije, klinika čija će dijagnostika i liječenje biti razmatrana u publikaciji, ta blokada nastaje u arterijama male cirkulacije. Ugrušak ulazi pulmonarne arterije kroz vene sistemsku cirkulaciju. U 95-98% masivnim plućna embolija velike veličine krvnog ugruška oblika u venama noge ili zdjelice i samo 2-3% - u žilama gornjoj polovici torzo i vene jugularis bazen. U slučaju recidivnog PE, mnogi mali trombi oblikuju se u srčanim šupljinama. Najčešće se to događa u atrijalne fibrilacije ili nonbacterial tromboembolijskih endokarditisa od desnog srca.

Tromboembolija plućne arterije je klinički sindrom, kompleks simptoma koji proizlaze iz ulaska tromba u arterije malog krvožilnog sustava. Ovo je iznimno životno ugrožavajuća bolest koja se odjednom razvija i nastavlja. Postoje masivni, podložni i recidivi PE, kao i infarkt-pneumonija - posljedica aktivnog PE-a. U prvom slučaju, trombus je tako velik da blokira plućnu arteriju bilo na mjestu svoje bifurkacije ili proksimalno.

Submassive plućna embolija razvija zbog opstrukcije plućne arterijske zajednički, ciklične i - kao rezultat male česte tromba embolija, pokrivajući lumen malih arterija promjera. U slučaju masivnog i podložnog PE-a, klinička slika (u daljnjem tekstu klinika) svijetla je i odmah se razvija, a bolest može dovesti do iznenadne smrti. Rekurentni PE obilježen je postupnim porastom dispneje nekoliko dana i razvojem kašlja, ponekad s kašljem male količine krvi.

Uzorci razvoja plućne embolije

Za razvoj PE dovoljno je imati izvor tromboze u bilo kojem dijelu venskog kanala velike cirkulacije ili u desnom srcu. Povremeno, trombi tijekom paradoksalnog kretanja kroz otvoreni ovalni prozor interatralnog septuma može doći iz lijevog atrija. Zatim, čak i sa lijeve jednostrano endokarditisa može razviti plućnu emboliju, iako takve situacije su vrlo rijetke i smatraju kazuistički. A kako bi se osiguralo jednoznačno informacije koje neće izazvati nesporazume i ulazi u pacijenta zbunjujuće u ovoj publikaciji neće se dotakao paradoksalne kretanje krvnih ugrušaka s lijeve srca.

Čim se kreće trombo oblikuje u venama velikog kruga cirkulacije krvi ili u desnom srcu, postoji velika vjerojatnost njegovog uvođenja u plućnu arteriju. Najčešći izvor trombi su varikozne vene donjih udova i male zdjelice. Na području venskih ventila, zbog stagnacije krvi postupno se formira parietalni tromb, koji je u početku vezan za poduprtanje podvezele. Kako raste, dio tromba se odmakne i šalje u desno srce i pluća, gdje uzrokuje tromboembolizaciju plućne arterije ili njegovih grana.

Mehanizam razvoja PE

Kroz desni atrij i desnu klijetku, trombus ulazi u prtljažnik plućne arterije. Ovdje iritira receptore, uzrokujući reflekse pluća i srca: povećanu brzinu otkucaja srca, povećanje minute volumena cirkulacije. To je signal od plućne iritacije receptora tijelo reagira povećanim srčane aktivnosti, morate gurati krvni ugrušak u uskom dijelu arterijske kreveta i minimiziranje posljedice katastrofe. Ovaj kompleks poremećaja već se naziva plućna embolija, čiji simptomi i težina linearno ovise o veličini tromba.

U određenom području plućnog bazena, unatoč pokušajima kardiovaskularnog sustava da gurne trombus dalje, potonji je nužno zaglavljen. Kao rezultat toga, sustavni arteriolosplasizam se odmah razvija, protjecanje krvi u zahvaćenom području pluća je blokirano. S masivnim PE, guranje velikog tromba u malu arteriju je nemoguće, pa se stoga dolazi do potpune opstrukcije.

Kao rezultat, protok krvi u glavne dijelove plućne cirkulacije je blokiran, pa krv koja je oksigena ne teče u lijevu srcu - razvija se kolaps velike cirkulacije krvi. Pacijent je odmah gubi svijest zbog cerebralne hipoksije i šok izazvan aritmiju aktivnost srca razvija klijetki prerano tuče ili ventrikularna fibrilacija se aktivira.

Znakovi masivne i podložne embolije

Gornji primjer pokazuje akutni plućni embolija plućne arterije, pomoć u kojoj je rijetko moguće pružiti pomoć. Tipično, slične kliničke situacije pojavljuju se u postoperativnim ili dugotrajnim imobiliziranim pacijentima nakon prvog porasta. Izvana izgleda ovako: pacijent diže na noge, zbog čega se venski izljev iz vena donjih ekstremiteta ubrzava i trombus se podiže. Na donjoj veni cavi raste i uzrokuje tromboembolija plućne arterije.

Pacijent je u boli i viče u šoku, gubi svijest i pada, razvija treperenje klijetke, zaustavlja disanje, dolazi klinička smrt. U pravilu, s PE, vrlo je teško ukloniti ventrikularnu fibrilaciju, budući da je povezana s hipoksijom miokarda. Rješenje s masivnom embolijom je gotovo nemoguće, jer što bi pacijenta s ukupnim opstrukcije i aritmije nemoguće, čak i uz izloženi trenutnim dijagnoza i rano liječenje. Osim toga, stopa razvoja aritmije toliko jako da klinička smrt i dalje razvija sve dok, kao da su u istoj sobi s ljudima pacijent imati vremena za poziv u pomoć.

Subtotalna plućna embolija

U slučaju subtotal PE, stopa razvoja simptoma je znatno niža, ali to ne smanjuje rizik za život. Ovdje je grana lobarne arterije obturirana, pa je stoga početni volumen lezije mnogo manji. Pacijent ne gubi svijest oštro, a aritmija se ne iznenada razvija. Međutim, s obzirom na razvoj refleksnih arteriolospazma reakcije i pojave simptoma šoka stanje pacijenta propada, razvija jak kratkoća daha, povećava težinu akutnog srčanog i zatajenja srca.

U odsutnosti liječenja plućne embolije i nemogućnosti trombolize, vjerojatnost smrtonosnog ishoda je oko 95-100%. Roditelji bolesnika trebaju shvatiti da takav pacijent treba hitnu terapiju trombolitičara, pa je stoga nemoguće odgoditi liječenje sa SMP. Za usporedbu, s tromboembolijom grana plućne arterije, gdje su krvne pločice malog kalibra obturirane, pacijent može preživjeti bez medicinske pomoći.

Preživjeti je jer ne govorimo o brzom oporavku nego o preživljavanju s trenutnim poremećajima u radu kardiovaskularnih i respiratornih sustava. Ozbiljnost njegovog stanja postupno će se povećavati kako se dispneja pogoršava, hemoptysis i razvoj infarkta-upale pluća. Ako se pojave ti simptomi, odmah se obratite bolnici ili hitnoj pomoći.

Uzroci PE

Svaka pojava koja izaziva razvoj tromboze donjih ekstremiteta i zdjelice, kao i formiranje malih krvnih ugrušaka u desnu pretklijetku ili desnu AV ventila, može izazvati plućnu emboliju. Uzroci PE su sljedeći:

• varikozna bolest nogu s flebotrombozom, akutni tromboflebitis bez uzimanja antikoagulanata;
• paroksizmom ili trajnom atrijskom fibrilacijom bez antikoagulantne terapije;
• infektivni endokarditis desnog srca;
• produljena imobilizacija pacijenta;
• traumatska kirurgija;
• dugotrajni oralni unos oralnih kontraceptiva;
• onkološka bubrežna bolest, metastaze duž donje vena cave i bubrežne vene, onkohematološke bolesti;
• hiperkoagulacija, trombofilija, DIC-sindrom;
• nedavne frakture zdjelice ili cjevastih kostiju tijela;
• trudnoće i porođaja;
• pretilost, metabolički sindrom, dijabetes melitus;
• pušenje, visoki krvni tlak, neaktivni život.

Ovi uzroci mogu dovesti do tromboembolije plućne arterije. Dijagnoza i liječenje ovih bolesti, kao i uporaba antikoagulanata, omogućuju isključivanje ili značajno smanjenje rizika od PE. Na primjer, u standardima liječenja prijeloma tijekom rehabilitacije nakon njihova prianjanja, kao i nakon kirurških operacija i isporuke, uključeni su antikoagulansi.

Ti lijekovi također su naznačeni kod atrijske fibrilacije i infektivnog endokarditisa s vegetacijom na srčanim ventilima. Takvi uvjeti često uzrokuju tromboembolizam malih grana plućne arterije, a ne masivni i podložni PE. Međutim, to su i dalje ozbiljne bolesti koje zahtijevaju medicinsku njegu. Najučinkovitiji lijekovi za prevenciju su novi oralni antikoagulanti (PLA). Da biste ih primili, kontrola INR-a nije potrebna. Oni također imaju stalni antikoagulantni učinak, koji ne ovisi o prehrani, kao u slučaju varfarina.

Prehospitalna dijagnostika

Bez obzira na obuku medicinskog osoblja u masivne plućne embolije, kliničke slike, dijagnostike i liječenja mogu biti sadržane u prvih 30 minuta, posebno u slučaju brzog razvoja aritmije i kliničke smrti. Zatim pacijent brzo umire, iako sama dijagnoza ne uzrokuje sumnju. Često, PE se detektira u fazi NSR, a glavni dijagnostički simptomi su:

• pritužbe o oštro nastalim najžešćim pritiskom i šavovima "bodež" boli u prsima, nakon čega pacijent plače i ponekad padne u nesvijesti;
• iznenadni nedostatak daha, teški osjećaj nedostatka zraka i stiskanje u prsima;
• povećana brzina otkucaja srca s razvojem boli u srcu, nepravilan rad srca;
• iznenadni izgled suhog kašlja najprije na pozadini potpunog zdravlja, a potom krvavim ispljuvkom;
• oštro razvijene cijanoze (plavkasta-cyanotska boja) usnica, siva (zemljana) ten, oticanje vene vrata;
• smanjenje krvnog tlaka s masivnim ili oštrim porastom krvnog tlaka sa podložnim i ponavljajućim PE, nesvjesticom ili nesvjesticom.

Glavna svrha dijagnoze takvih simptoma je isključivanje infarkta miokarda. Ako EKG ne pokazuje znakove transmuralnog infarkta, tada s visokim stupnjem vjerojatnosti, trenutni status bi trebao biti tretiran kao PE i pružiti odgovarajuću hitnu skrb. Kada se može promatrati PE na EKG podataka: inverzija T vala i Q-vala izgleda III u otmici, izgled zuba u S vodim. Jedan od dijagnostičkih kriterija je širenje P vala i rast njegovog napona u početnom segmentu. Također, promjene u EKG-u su "nestabilne", tj. Mogu se mijenjati u kratkom vremenu, što neizravno potvrđuje PE i smanjuje broj uvjerljivih kriterija u korist infarkta miokarda.

Kada rekurentne plućna embolija simptomi, liječenje i dijagnoza nekoliko drugih, koji je povezan sa znatno manjim volumenom lezije. Na primjer, ako masivne veličine PE tromba je oko 8-10 mm širine i od 5,6 do 20 cm u duljinu, s rekurentnim pluća propušta mnoge male grudvice 1-3 mm. Zbog toga, simptomi su mnogo siromašniji i uključuju otežano blage ili umjerene težine, kašalj, ponekad s malom količinom krvi hipertenzije. Ti simptomi se povećavaju neko vrijeme, simuliraju upalu pluća ili progresivnu anginu, pogotovo ako nisu praćeni hemoptizom.

Prethodno liječenje

Liječenje kisikom terapije sadrži 100% kisika, ponajprije respiratorom narkotičkim analgeziju (fentanil ili morfin ostavljena neuroleptanalgesia), nefrakcionirani heparin terapiju antikoagulansima 5000-10000 IU, trombolizom „streptokinaze 250 000ED” s pripremnom davanja „prednizolon 90 mg.”

Uz to liječenje plućne embolije potrebna je infuzijska terapija i kompenzacija postojećih poremećaja: defibrilacija s odgovarajućom aritmijom i kardiotoničkim lijekovima s hipotenzijom. Ovaj tretman je vrlo učinkovit, ali ne pomaže u potpunosti rastvaranja tromba - zahtijeva hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege.

Važno je shvatiti da trošak pogreške u prethospitalnoj fazi ne mora biti od presudne važnosti u smislu prognoze za pacijenta. Na primjer, u slučaju pojave EKG promjene tipičan je od srčanog udara na pozadini razvoja plućne embolije, kao što je prikazano opojnih anestezije i antikoagulacijskim sličnim lijekovima. Štete mogu prouzročiti samo imenovanje nitrata, što će ubrzati pad krvnog tlaka.

Pacijent i osoblje malih i srednjih poduzeća također trebaju imati na umu da je u infarkt miokarda s niskim krvnim tlakom (manje od 100 50 mmHg) ili sumnje na plućnu emboliju ne može uzeti nitrate. Tako, pomaganje pacijentu plućne embolije u biti sličan kao što je infarkt miokarda s zatajenje lijeve klijetke od hipotenzije. To znači da osoblje SMP-a ima dodatno vrijeme da se dijagnosticira u pozadini učinkovitog učinkovitog liječenja PE-a.

Dijagnoza plućne embolije u bolnici

Dijagnoza i liječenje plućnog tromboembolije u bolnici je učinkovitija nego u prethospitalizaciji. To je djelomično čisto statističko zaključivanje, jer je zbog ogromnog tromboembolije često ne čak i dobiti u bolnicu zbog visokog prije bolničke smrtnosti. I u slučaju submassive plućna embolija, srčani udar, upala pluća i rekurentne plućna embolija bolesti „davanje vremena” za kvalitetnu dijagnostiku i liječenje. Otkriveni simptomi slični su onima koji su se dogodili tijekom dijagnoze u fazi prethospitalizacije.

Isključivanje EKG infarkta i pojava znakova preopterećenja desnog srca odmah usmjerava liječnika prema PE. Da bi potvrdili dijagnozu, provodi se radiografija, hitna laboratorijska studija: kvantitativna analiza za D-dimere, troponin T, KFK-MB, mioglobin. Kod PE, D-dimeri su znatno povećani pri normalnom troponinskom indeksu (marker infarkta miokarda).

Zlatni standard za dijagnozu PE je rijetko dostupan metoda angiopulmonografije ili skeniranja perfuzije. On je u stanju pouzdano potvrditi ili opovrgnuti dijagnozu tromboembolije, ali takva studija nije moguće u većini bolnica, bilo zbog ozbiljnosti bolesnika umire prije nego što se održava. Pomoć u dijagnozi također je osigurana ehokardiografijom, ultrazvukom donjih ekstremiteta, Doplerografijom. Intraoperativno se može izvesti atrijska kateterizacija i određivanje tlaka, što potvrđuje plućnu hipertenziju.

Bolnička terapija

Bolničko liječenje PE zahtijeva pažljivo praćenje stanja pacijenta u jedinici intenzivne njege. Nakon potvrde dijagnoze potrebno je započeti trombolitičku terapiju s tkivnim proaktivatornim sredstvom za plazminogen - "Tenteplase" ili "Alteplase". To su novi trombolitički lijekovi, čija je glavna prednost odsutnost fragmentacije tromba. Oni ga lizu kao da su u slojevima, za razliku od streptokinaze.

Trombolitička terapija (TLT) je dizajnirana za otapanje tromba, ako je moguće. Međutim, nemogućnost TLB može izvesti kirurški tromboekstraktsiya - teške operacije pacijenta u autonomnu cirkulacije, kojoj treba posezala za samo u slučajevima kada je pacijent je siguran da će umrijeti bez intervencije.

Važno je napomenuti da jednostavno ne postoji "pomoćno jačanje liječenja" u situaciji toliko popularnoj s CIS populacijom. Važno je ne miješati se u osoblje i obavljati medicinske preporuke. Plućna embolija - bolest koja, sve do nedavno, u slučaju submassive ili masivne embolije je uvijek smrtonosna i neizlječiva.

Svi događaji u tijeku liječenja je sada usmjerena na učinkovitu Trombolitično i intenzivnu terapiju: adekvatne terapije kisikom, kardiotoničkih podršku, infuzije, parenteralnu prehranu. Usput, PE je bolest, gdje je svaki termin doslovno "napisan u krvi" zbog prethodne ukupne smrtnosti. Budući da svi eksperimenti pacijent i njegova obitelj, kao i nemotivirani transferi iz ureda i zdravstvenih ustanova na inzistiranje trebaju biti izbrisani.