Dijagnoza i liječenje akutne limfoblastične leukemije. Simptomi bolesti

Lymphoblastic leukemija krvi smatra se najčešćim onkološkim patologijom djece. Ona čini oko 25% ukupnog broja tumorskih tumora otkrivenih u pedijatriji. Dalje ćemo detaljnije razmotriti leukemiju krvi - što je to, zašto se pojavljuje i koje su terapeutske aktivnosti proveli na ovoj patologiji.

Opće informacije

Krvna leukemija - što je to? Ova bolest pripada skupini raka. ALL (akutni limfoblasti leukemija), simptomi koji će se raspravljati u nastavku, je skupina heterogenih neoplazmi iz stanica koje imaju određene imunofenotipske i genetske karakteristike. Povećanje proizvodnje i nakupljanje tih elemenata u koštanoj srži olakšano je sekundarnim anomalijama proliferacije, diferencijacijom bilo kojeg od njih. Kao rezultat, stanice se infiltriraju u parenhimske organe i limfne čvorove. Većina (oko 80%) svih leukemija (leukemija) otkrivena kod djece je limfoidna priroda.

rasprostranjenost

Maligne bolesti krvi danas se nalaze diljem svijeta. Prevalencija ALL-a u razvijenim zemljama iznosi 3-4 slučaja po sto tisuća djece godišnje. U Središnjoj Aziji i Africi, patologija je manje uobičajena. Oll se često slavi u SAD-u, Japanu, Kini, Europi. Najveći broj incidenata u djece smatra se starosnim od 2,5 do 5 godina. Češće se patologija razvija kod dječaka.

Predisponirajući čimbenici

Prije svega ih treba pripisati starosti majke prenatalne skrbi, visoke porođajne težine - više od 4000 grama, post- i prenatalna izloženost ionizirajućem zračenju. U kojim slučajevima može doći do akutne limfoblastične leukemije? Povijest bolesti majke može sadržavati informacije o smrti fetusa u ranijoj trudnoći. To može biti posljedica nepovoljnih uvjeta okoline ili zbog genetske predispozicije. Ako u obitelji ima onkološki bolesnih srodnika, povećava se vjerojatnost akutne limfoblastične leukemije u budućim generacijama. Uzroci bolesti mogu biti povezani s sindromima nestabilnosti kromosomskih elemenata. To uključuje, posebno, uključuju Down sindrom, neurofibromatoza, varijabilni imunodeficijencije, Fanconijevu anemiju, X-vezani agammaglobulinemia (prirođenih) i drugi. Kao rezultat toga, velik broj studija, stručnjaci su došli do zaključka da se u akutne limfoblastične leukemije, kao i razvoj drugih onkologije, postoji spontana mutacija od ishodišnih stanica. Naknadno je kompliciran faktorima koji uzrokuju okoliš koji aktiviraju proliferaciju. To su najčešći fenomeni koji mogu izazvati leukemiju. Uzroci pojave patologije jedan su od temeljnih trenutaka u izboru terapijskih metoda.

dijagnostika

Ako se utvrdi bilo koja patologija onkologije, uzeti su u obzir kliničke karakteristike i znakovi stanica koje čine tumorski supstrat. Dijagnoza ALL-a vrši se na temelju paraklinskih i fizičkih pregleda, podataka anamneze i laboratorijskih studija.

Klinička slika

Znakovi leukemije su kompleks nekoliko sindroma:

• Opijenosti. S akutnom limfoblastičnom leukemijom zapaženo je slabost, gubitak težine, slabost, vrućica. Potonji se mogu izazvati virusnom, bakterijskom, protozojnom (rijetkom) ili gljivičnom infekcijom, naročito u bolesnika s neutropenijom.
• Hiperpla. U akutnoj limfoblastičnoj leukemiji infiltrira se slezena i jetra. To zauzvrat dovodi do hepatosplenomegalije, što se može manifestirati bolom u abdomenu. Prvi znakovi leukemije su patološke frakture cjevastih kostiju ili kralježnice. U početku se može uzeti bol i natečenost zglobova za manifestacije reumatoidnog artritisa ili drugih poremećaja. Lezije kostiju - za osteomijelitis. Kod infiltracije zglobne kapsule i periostiuma, infarkta i povećanja tumora koštane srži leukemija dolazi do opsežnih bolova u volumenu. Zajedno s tim, roentgenogram otkriva promjene karakteristične za patološko stanje. Posebno jasno vidljivi su u blizini velikih zglobova i cjevastih kostiju. Bolest se može dogoditi kasnije, uslijed asepične nekroze i osteoporoze.
• Anemičan. U akutnoj limfoblastičnoj leukemiji postoji tahikardija, bljedilo, krvarenje sluznice u ustima, hemoragijski sindrom na koži. Kao rezultat trovanja i anemije razvija se slabost.

Manifestacija patologije

U 5-30% slučajeva primarne akutne limfoblastične leukemije kod dječaka primijećeno je početno povećanje testisa. Postoje dva ili jednostrana, gusta, bezbolna infiltrata. U praksi su izvijestili slučajevi značajnog proširenja bubrega. U ovom slučaju, možda ne postoje kliničke manifestacije njihovog poraza. U rijetke komplikacije uključuju feminusni perikarditis i infiltraciju miokarda na pozadini opstrukcije limfnog odvoda između epikardija i endokardija. S porastom limfnih čvorova u medijastinumu, mogu se pojaviti poremećaji u aktivnosti dišnog sustava. Ovi znakovi leukemije T-stanica dovode do razvoja sindroma šuplja vrhunska vena. Također može doći do zatajenja respiratornog sustava. U brojnim slučajevima je zabilježena leukemijska infiltracija plućnih tkiva ili krvarenja u njima. Ponekad je stručnjacima teško razlikovati ove komplikacije od infektivnih patologija. Među uobičajenim znakovima oštećenja oka na pozadini akutne limfoblastične leukemije treba istaknuti krvarenje u mrežnicu, edem bradavice u optičkom živcu i infiltraciju pluća. Uz oftalmoskopiju plakovi se mogu otkriti na dnu očne jabučice. Vjerojatno i prisutnost gustih cyanotic infiltrativnih bezbolnih elemenata na koži. S bilo kojom štetom na poklopcu može se razviti infekcija. U tom smislu, tijekom dijagnoze može se identificirati panarij, paronychia, zaražene ugrize različitih insekata, tragove injekcija, itd.

Paraklinološke studije: UAC

Hemoglobin se može smanjiti ili normalno. Hematocrit i broj eritrocita obično se smanjuju. Smanjuje se broj retikulocita. Broj leukocita može biti smanjen, povišen ili normalan. Međutim, u ovom slučaju, nisu svi slučajevi mogu biti otkrivene ćelije snage. Za patologiju je karakterističan "neuspjeh leukemije". Riječ je o prisutnosti stanica snage na pozadini odsutnosti intermedijarnih oblika - metamijelocita i mijelocita - u krvnoj formuli. Trombocitopenija je uobičajena.

myelogram

Ovaj postupak je uzimanje punkcije koštane srži. Materijal se mora uzeti sa najmanje dvije točke. Postupak se preferira pod općom anestezijom. Kod djece starije od dvije godine, probijanje se uzima od prednjih i stražnjih grbova iliac kosti, do 2 godine - od kalkanealnih segmenata ili tuberoziteta tibijskih elemenata. Citološka morfološka ispitivanja obično otkriva hypercellular materijal srži s uskim klice normalno krvotvornog sustava i infiltracije eksplozija stanične strukture.

Cytochemical study

Ovo je jedan od obveznih faza dijagnoze. Uz korištenje citokemijskog bojenja, otkriva se na kojoj liniji stanice pripadaju. Obavezno je koristiti mijeloperoksidazu.

Spinalna punkcija

Ovo je također obavezan dijagnostički postupak za sumnju na akutnu limfoblastičnu leukemiju, čiji su uzroci gore navedeni. Spinalna punkcija bi se trebala izvoditi u sedaciji i prisutnosti najmanje 30 tisuća / μl trombocita u perifernoj krvi. Ako je potrebno, transfuzija trombinske suspenzije se provodi prije postupka. Da bi se pripremila citopreparacija, potrebno je najmanje 2 mililitara tekućine. Kada se detektiraju elementi snage i znakovi oštećenja na kranijalnim živcima, dijagnosticira se neuroleukemija - leukemija CNS oštećenja. Valja napomenuti, međutim, da prodiranje limfoblasta u živčani sustav i infiltraciju omotnica mozga javljaju u svim slučajevima, čak iu odsustvu kliničkih i laboratorijskih manifestacija. Također je poželjno i ako se otkriju neurološki simptomi, potrebno je provesti računalo ili magnetsko-nuklearnu tomografiju leđne moždine ili mozga.

Ostale studije

Uz pomoć ultrazvuka retroperitonealnog prostora i peritonejsku šupljinu može odrediti veličinu parenhima organa koji su infiltrirani, povećani limfni čvorovi u trbuhu i drugim područjima, organe u zdjelici, testisa. Kao dio dijagnoze, rendgensko prsni koš se izvodi u dvije projekcije. Ovo je neophodno za otkrivanje porasta medianastina. Ako postoje naznake, x-zrake zglobova i kosti su dodijeljene. U okviru laboratorijskih studija provodi se biokemijska analiza. On, u pravilu, pokazuje povećanje LDH više od 500 IU, vjerojatne povrede u aktivnosti jetre i bubrega. Prije početka kemoterapije, preporuča se EchoCG i EKG. Danas, među ostalim postupcima, u studiji zaraženih stanica koristi genetskoj i citogenetskog metoda za određivanje broja kromosoma, kao i strukturne promjene.

Terapija: opće informacije

Osnovno načelo na kojem je izgrađena suvremena pedijatrijska oncohematologija je podjela pacijenata u skupine prema intenzitetu terapije. Odabire se ovisno o težini s kojom se javlja akutna limfoblastična leukemija. Prognoza države također je od velike važnosti. Tako, na primjer, oni koji su eliminirati patologiju vrlo umjereni kemoterapija se preporučuje da ne prima više otrovnih i teških alata. Istovremeno, za one čije očekivano preživljavanje nije tako visoka, intenziviranje intervencija može postati šansa za oporavak. Kada je podjela u skupini bolesnika s leukemijom dijagnoza, predviđanje je napravljen na osnovu prethodnog iskustva, a pojedini protokoli uključeni u sustav označavanja. U svakoj od njih formira se jedna ili druga strategija terapijskih mjera određenog intenziteta. Prema trenutnom klasifikaciji usvojila opći sporazum o raspodjeli po rizičnoj skupini bolesnika koji su dijagnosticirani „akutna limfatična leukemija”. Liječenje djece razvilo se u kasnim šezdesetim godinama prošlog stoljeća u Americi. Općenito, principi na kojima se temelje terapijske taktike nisu prošli nikakve posebne promjene. U bolesnika mlađih od patologije manifestira na vrlo agresivan način, a karakterizira neuroleukemia, leukocitoza.

Osnovne terapijske metode

U liječenju su se koristili lijekovi kao što su "Prednizolon" i "Vinkristin". Također se koristi endolyumbalnoe uvod znači „metotreksat” i lubanje zračenje za sprečavanje neuroleukemia. Također je razvijen poseban program liječenja. To znači da su svi pacijenti primili jasno definirane doze i kombinacije kemoterapijskih lijekova u određenom vremenskom okviru, prema protokolu. Do kraja sedamdesetih godina postalo je jasno da nakon prolaska takav program oporavio oko 50% djece koja su s leukemijom dijagnozom. Razlozi za daljnji napredak u liječenju bolesti uzrokovanih definiciji heterogenosti ALL naknadno uvođenje sustava međunarodne citološke klasifikacije i prognostičkih čimbenika, distribuciju bolesnika u skupinama, razvoj diferenciranih programa. Od velike važnosti je organizacija više centara za istraživanje studija farmakokinetiku različitih citostatika za učinkovitijim kemoterapijskih režima, kao i brzi razvoj popratnih događanja.

Osnovni principi terapije

Zahvaljujući gore opisanim mjerama stvoreni su programi kemoterapije nove generacije. Većina protokoli koji se koriste i danas se temelje na načelima početne intenzivne terapije, svrha kojih je da bi se povećala uništenje bazen abnormalnih stanica. U srcu stvaranja terapijskog aplikacijski program u obliku kombinacije citostatika, sukcesivni (rotacije), visoka doza kemoterapijskih režima te intenzivnu prevenciju bolesti.

Značajke upotrebe lijekova

Glavni ljekovita i preventivne mjere s intrahekalno neuroleukemia su sredstva „prednizolon” ​​„Cytosar”, „metotreksat” (u dozama prema dobi) i lubanje zračenje. Potonji se provodi u početnim fazama terapije. Kod endolumbularne injekcije lijek "Metotreksat" ima sustavni učinak. U tom smislu, za smanjenje tumorske mase potrebno je rano prvo lumbalno liječenje. Kranijalno zračenje ima daleke i neposredne nuspojave. U tom smislu, studije o optimizaciji ALL terapije, koji se provodi i danas, s ciljem smanjenja doze i jasnu raspodjelu pacijenata u niskom rizičnu skupinu, za koju nije potrebna terapija zračenjem. Svi ovi uspjesi omogućili su krajem osamdesetih godina prošlog stoljeća je spreman da prevlada 70 posto barijere pet godina stopa preživljavanja od leukemije u djece bez relapsa.

Suvremeni terapeutski programi

Tretman koji se danas koristi uključuje nekoliko faza. Prva je indukcija remisije pomoću tri ili više sredstava koja se primjenjuju tijekom 4-6 tjedana. Drugi je konsolidacija više agenata prethodne faze. Treća je terapija održavanja. U pravilu, u posljednjoj fazi, antimetaboliti se koriste za 2-3 godine. Prateća terapija sprječava i uklanja mnoge komplikacije povezane s induciranom citopenijom i imunosupresijom. Potreba za korištenjem suportivne terapije za 2-3 godine dokazana je sredinom prošlog stoljeća. Obično tijekom tog perioda svaki dan pacijent uzima lijek "6-markaptopurian". Svaki tjedan dobiva lijek "Metotreksat". Ovisno o broju leukocita, određena je doza. Kao što pokazuje praksa, pacijenti imaju zadovoljavajuću podnošljivost takvog terapeutskog režima. Provedba potpornih aktivnosti na 80% potrebnog volumena smatra se nepovoljnim prognostičkim čimbenikom u smislu ponovne pojave.

Dodatne informacije

Postoji niz problema u liječenju ALL-a. Posebno veći broj pacijenata s tumorskim stanicama mutiranih klonova rezistentnih na kemoterapiju, visokih troškova i nastanka kasnih nuspojava (poremećaj neuroendokrini, rast sekundarnih tumora). Neuspjesi u indukcijskom liječenju posljedica su rane smrti pacijenata zbog toksičnih komplikacija ili otpornih tumora. Također, pristupi terapiji pacijenata koji nisu reagirali na standardni režim su vrlo ograničeni. Kao alternativa sredstvo koristi se kao „Tenipozid” „Vepeside” „Cytosar”. Danas, oko 70% djece ima 5-godišnju remisiju. Akutna limfoblastična leukemija kod odraslih se javlja u svakom sedmom slučaju. To znači da je trajanje razdoblja remisije je moguće postići samo 20% slučajeva. U pravilu, povratak patologije promatrana u prve 2 godine nakon dijagnoze. Remisija stanje karakterizirano kao nedostatak energije u krvnim stanicama, prisustvo manje od 5% udarima u tkivu koštane srži, pojave znakova oporavka hematopoeze norme. U analizi cerebrospinalna tekućina detektira se manje od 5 mononuklearnih jedinica / mikrolitara. Za uspjeh liječenja potrebno je brzo postići stanje remisije. U 90% pacijenata, u pravilu, patološke stanice pokazuju osjetljivost na kemoterapiju.

U zaključku

Glavni cilj terapije je spasiti pacijenta od patologije i vratiti ga u normalan društveni život i dobro zdravstveno stanje s minimalnim komplikacijama zbog liječenja. Da bi se to postiglo danas je prilično teško. To je zbog činjenice da većina antileukemičnih lijekova nisu selektivna i toksična. Međutim, postignuća u području razumijevanja kliničke i biološke heterogenosti patologije, stalnog ponašanja različitih istraživanja daju nadu da će molekularna patogeneza bolesti svejedno biti dešifrirana do kraja. U ovom slučaju, znanje o mehanizmima tumorske transformacije omogućit će razvijanje djelotvornijih i najmanje toksičnih terapijskih sredstava.